Îngrijiri medicale la domiciliu prin Casa de Asigurări: Cine are dreptul și pentru ce pacienți se decontează până la 180 de zile

Pacienții care nu se pot deplasa la cabinet pot beneficia, în condițiile prevăzute de legislație, de consultații sau de îngrijiri medicale acasă, prin sistemul public de sănătate. Vizitele doctorului de familie sunt accesibile inclusiv celor neasigurați, înscriși pe lista sa. În schimb, decontarea serviciilor oferite de furnizorii specializați presupune calitatea de asigurat, o recomandare și îndeplinirea criteriilor de eligibilitate.

Pentru pacient și familie, primul pas este clarificarea tipului de ajutor medical necesar. De aici pornește traseul către serviciul potrivit și procedura prin care acesta poate fi solicitat.

Consultațiile și îngrijirile medicale la domiciliu au reguli diferite

Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, în forma actualizată publicată de CNAS, reglementează separat consultațiile efectuate acasă de medicul de familie și pachetul de îngrijiri medicale la domiciliu. Primele fac parte din asistența medicală primară. Celelalte cuprind intervenții precum administrarea tratamentelor sau îngrijirea plăgilor, efectuate de furnizori care au contract cu casele de asigurări.

Distincția contează pentru persoanele neasigurate. Faptul că acestea pot primi o consultație acasă, în cadrul pachetului minimal, nu le conferă automat acces la întregul pachet de îngrijiri destinat asiguraților. Fiecare categorie are propriile condiții de acordare.

Cine poate fi consultat acasă de medicul de familie

Consultațiile la domiciliu se acordă persoanelor înscrise pe lista medicului de familie, în programul dedicat acestor vizite. Sunt eligibili:

• pacienții nedeplasabili din cauza unei invalidități permanente sau temporare;
• pacienții cu boli cronice sau cu un episod acut care împiedică deplasarea la cabinet;
• copiii de 0-1 an;
• copiii de 0-18 ani cu boli infectocontagioase;
• lăuzele.

Aceste prevederi se regăsesc atât în pachetul minimal, accesibil și neasiguraților, cât și în cel de bază.

Cine poate beneficia de îngrijiri medicale decontate

Pentru îngrijirile la domiciliu din pachetul de bază, evaluarea urmărește gradul de autonomie al asiguratului. Normele precizează că serviciile se acordă „numai pentru statusul de performanță ECOG 3 sau 4 al asiguratului”.

• Încadrarea ECOG 3 descrie pacientul care nu poate desfășura activități casnice, petrece peste jumătate din timpul zilei în pat sau în fotoliu și necesită ajutor pentru igienă, alimentație ori mobilizare;
• ECOG 4 se referă la persoana complet imobilizată la pat, dependentă în totalitate de altcineva pentru îngrijirea de bază.

Prin urmare, existența unui diagnostic nu este suficientă. Medicul trebuie să stabilească necesitatea intervențiilor și să consemneze încadrarea funcțională care permite acordarea lor prin acest mecanism.

Cine eliberează recomandarea și ce trebuie să conțină

Recomandarea (formularul Anexa 31 C) poate fi emisă de medicul de familie, de specialistul din ambulatoriu sau de medicul din spital, dacă aceștia au contract cu casele de asigurări.

Formularul trebuie să includă diagnosticul, statusul ECOG și periodicitatea serviciilor recomandate. Casele de asigurări nu decontează recomandările în care lipsesc aceste informații sau în care este nominalizat furnizorul care va prelua cazul.

Dacă recomandarea este eliberată la ieșirea din spital, aceasta trebuie însoțită de copia scrisorii medicale sau a biletului de externare. Casa de asigurări verifică dacă intervențiile recomandate corespund celor consemnate în documentul de externare, înainte de certificarea numărului de zile.

Ce servicii pot fi acordate la domiciliu

Pachetul de bază include monitorizarea parametrilor fiziologici, administrarea medicamentelor, îngrijirea sondelor urinare, a plăgilor, escarelor și stomelor, precum și manevre pentru prevenirea unor complicații asociate imobilizării. Aceste intervenții sunt acordate în funcție de indicația medicală, nu automat tuturor beneficiarilor.

Sunt prevăzute și kinetoterapia individuală, logopedia, drenajul limfatic manual sau recoltarea unor produse biologice. Pentru anumite proceduri există cerințe specifice privind pregătirea personalului și condițiile în care pot fi efectuate. De exemplu, kinetoterapia este realizată de fizioterapeutul care își desfășoară legal activitatea la furnizorul de îngrijiri.

Câte zile sunt decontate pentru adulți, copii și pacienți oncologici

Durata îngrijirilor medicale la domiciliu este stabilită de medic, în limita a 90 de zile în ultimele 11 luni.

Pentru copiii sub 18 ani și persoanele cu afecțiuni oncologice, plafonul este de 180 de zile în același interval. Dacă acești beneficiari primesc și servicii paliative acasă, limita cumulată pentru cele două categorii ajunge la 300 de zile.

Un episod poate cuprinde cel mult 15 zile, cu posibilitatea extinderii la maximum 30 în situații justificate medical de prescriptor. Fiecare etapă necesită o nouă recomandare. Atunci când intervențiile nu au loc în zile consecutive, la calcularea plafonului sunt luate în considerare numai cele în care serviciile au fost efectiv acordate.

Unde se transmite recomandarea și ce termene trebuie respectate

Recomandarea se depune la casa de asigurări de sănătate, care certifică numărul de zile de îngrijiri disponibil și pune la dispoziție lista furnizorilor aflați în contract. Demersul poate fi făcut și de un aparținător sau de un împuternicit.

Potrivit formularului Anexa 31 C, asiguratul se prezintă la casa de asigurări și la furnizor în maximum 5 zile lucrătoare de la emitere. Recomandarea este valabilă 30 de zile calendaristice, fără a număra ziua emiterii, iar îngrijirile trebuie să înceapă în acest interval. Dacă termenul expiră înainte de preluarea cazului și starea pacientului impune în continuare îngrijiri, este nevoie de o recomandare nouă.

Editor : C.S.