Bewoner zorglocatie Utrecht overleden door incident met eigen rolstoelgordel

NOS Nieuwsvandaag, 10:43

Een cliënt van een zorgorganisatie in Utrecht is overleden nadat diegene onder een rolstoelgordel gleed en door de riem werd gewurgd. Dat blijkt uit een rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

De zorgorganisatie waar het dodelijke incident gebeurde, AxionContinu, maakte hier op 1 september melding van bij de IGJ. Dat is verplicht. De inspectie start dan, zoals gebruikelijk, een onderzoek. Dan kijken inspecteurs of de zorgorganisatie alle procedures goed heeft gevolgd en of de situatie een bedreiging is voor de veiligheid van andere cliënten.

Veilig zitten

Een rolstoelgordel wordt gebruikt om iemand veilig in een rolstoel te laten zitten; het voorkomt dat je naar voren schuift of uit de stoel valt bij bijvoorbeeld oneven wegen of drempels. Uit het onderzoek van de IGJ blijkt dat de gordel volgens voorschriften was bevestigd en dat de wettelijke vereisten zijn opgevolgd. Ook waren de medewerkers bekend met het gebruik van de riem.

Toch ging het mis, schrijft de IGJ: "De cliënt schoof onder de riem door en viel om, waardoor de cliënt is komen te verhangen in de riem."

In de weken voorafgaand aan deze calamiteit was de cliënt al eens eerder onder de gordelriem gezakt. Dat werd in het zorgdossier vastgelegd, maar AxionContinu nam verder geen maatregelen. "Hiermee is een mogelijkheid om herhaling te voorkomen gemist", aldus de inspectie.

De IGJ concludeert desondanks dat er geen sprake is van een ernstig risico voor de veiligheid van andere cliënten of de zorg en sluit daarmee het onderzoek af.

Verbetermaatregelen

Inmiddels zijn er volgens de Utrechtse zorgorganisatie "verbetermaatregelen" genomen om risico's beter te signaleren en tegen te gaan, laat een woordvoerder weten aan RTV Utrecht(opent in nieuw venster). "Een gebeurtenis als deze heeft grote impact op de familie en naasten en zeker ook op de betrokken medewerkers. We betreuren het overlijden van de bewoner zeer en we leven mee met de nabestaanden."

Na het dodelijke incident begon de organisatie zelf ook een onderzoek. Ook daaruit bleek dat de bewoner eerder was onderuitgezakt in de rolstoel. "Deze signalen hebben destijds onvoldoende geleid tot een nadere beoordeling van de zithouding en de risico's die dit met zich meebracht."

AxionContinu belooft nu dus verbetering. "Daarnaast zetten wij, waar mogelijk, driepuntsgordels in om het risico op onderuitglijden verder te beperken." Degene in de rolstoel zou dan steviger vastzitten.

De zorgorganisatie heeft meerdere locaties in de provincie Utrecht. Bij welke locatie het incident plaatsvond, is niet bekendgemaakt. Ook is niet duidelijk wanneer het precies gebeurde. Over de identiteit van de cliënt is eveneens niets bekend.